Permiso para revelar e intercambiar informacion confidencial del cliente

Por el presente, autorizo y solicito: Family Counseling Service of Aurora 70 S. River Street, Aurora, IL 60506 (630) 844-2662 | Fax (630) 844-3084
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Persona autorizada para la divulgación de registros(Required)
Dirección de la persona autorizada para la divulgación de registros
Escoge todo lo que aplique. Específicamente, servicios de salud mental:
Con el Propósito de:
Entiendo que este permiso vence automáticamente a los 364 días a partir de hoy.
Yo entiendo que mi registro clínico puede contener información de salud mental, psiquiátrica, incapacidad en el desarrollo, abuso de alcohol y/o droga; y/o Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y/o información y resultados de exámenes del VIH. Solo aquella información y/o registros que se consideren necesarios para los propósitos expresados arriba deberán ser revelados. Yo podré revisar y requerir las copias de los registros/información que puedan ser reveladas.
Yo entiendo que:
  • • Es mi derecho cancelar este permiso para revelar esta información por escrito, en cualquier momento.
  • • Yo consiento y doy mi permiso para revelar solamente la información especificada en esta hoja de permiso.
  • • Así mismo que la información recibida no puede ser enviada a otra agencia o persona sin mi consentimiento por escrito.
  • • Que la información revelada puede ser solo usada para los propósitos indicados en la parte de arriba de este permiso.
  • • Que es mi derecho inspeccionar y copiar la información que será revelada.
  • • Si yo rehusó a ofrecer la información indicada arriba, las consecuencias al negar esta información (si hay alguna)
Serian la inhabilidad de:
  • • Proporcionar continuidad de los servicios.
  • • Proporcionar coordinación de servicios.
  • • Reunir información.
  • • Relevante para la evaluación y el tratamiento.
  • • Pago de servicios por terceros.


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