New counseling/mental health client – adult

Acuerdo Para Recibir Servicios | Servicios de Salud de Comportamiento

Bienvenidos a Family Counseling Service de Aurora. Es nuestro privilegio ofrecerle servicios de salud de mental/comportamiento por medio de nuestra agencia. Este documento servirá como un acuerdo entre usted y Family Counseling Service durante su participación en los servicios que ofrecemos.

Riesgos y beneficios de la consejería

Antes de empezar a recibir servicios, es importante saber que la consejería trae consigo beneficios y riesgos. El tratamiento/terapia suele llevar a una reducción significativa de sentimientos de sufrimiento, mejoría en relaciones y resolución de problemas. Los riesgos a veces incluyen experimentar sentimientos incómodos tales como tristeza o ansiedad durante el curso de tratamiento. Si se le prescribe medicamento como parte de su tratamiento, hay posibilidades de efectos secundarios con la mayoría de los medicamentos . El profesional que le prescriba medicamentos puede hablar con usted sobre los efectos secundarios antes de que comience a tomar sus nuevos medicamentos.

Cualificaciones del personal

Family Counseling Service mantiene altos criterios en cuanto a la excelencia clínica. Nuestros terapeutas tienen títulos avanzados y licenciaturas en su área de especialidad, o están trabajando hacia lograr una licenciatura completa bajo supervisión directa de un profesional titulado. Si su terapeuta está trabajando hacia lograr una licenciatura completa, él/ella está trabajando debajo de la supervisión de un supervisor con licenciatura. También trabajamos con psiquiatras y o con enfermeras de practica avanzada en psiquiatría (APN) para manejar los medicamentos psicotrópicos.

Tarifas y cancelaciones

Además de facturar a seguros médicos privados (ejemplo: Blue Cross Blue Shield), Family Counseling Service está fundado por United Way, INC Board NFP, y otras fuentes de financiación pública incluyendo Illinois Department of Human Services, Division of Mental Health (DMH) y Healthcare and Family Services (HFS). Ofrecemos una escala móvil para incorporar las circunstancias económicas de nuestros clientescuando es necesario. Si usted está pagando basado a la escala móvil, la diferencia en tarifa será cubierta por alguna de las fuentes de ayuda listadas arriba.

• Si no le es posible asistir a la sesión programada, por favor notifíquenos con por lo menos 24 horas de anticipación. Si falta a su cita, puede inquirir un recargo de $20 por cancelación tarde o cita no atendida. Esto es simplemente porque tenemos muchos clientes que están esperando citas disponibles y quisiéramos poder ofrecer su cita si necesita cancelar por cualquier razón.
• Si usted pierde 3 citas o más y tiene un balance de $60 o más, los servicios podrían ser suspendidos hasta que el balance sea pagado en su totalidad o hasta que tenga un acuerdo para pagar. Si tiene preguntas sobre balance/saldo o acuerdos de pago puede ser dirigido al departamento de facturación llamando al 630-844-2662 x311.
• La mayoría de los servicios de contrato (por ejemplo, si una compañía de seguros o una Agencia Estatal está pagando sus servicios aquí) no nos reembolsan por las citas faltadas o canceladas. Si los servicios están siendo pagados por o a través de un contrato exterior y no cancela en 24 horas su cita, usted es responsable del pago por la sesión fallada.

La confidencialidad de su expediente

Como cliente, usted nos proveerá con información importante y delicada sobre su persona. Esta información se conoce como información de salud protegida. Family Counseling Service no revelará su información de salud protegida AMENOS que nos otorgue su autorización por escrito para hacerlo, excepto bajo las siguientes circunstancias especiales. Las leyes estatales y federales requieren que Family Counseling Service revele su información privada sin su consentimiento bajo ciertas circunstancias, incluyendo las siguientes:

• Abuso infantil – Si su consejero tiene razón suficiente para creer que un niño conocido por él en calidad de profesional, pueda ser un niño abusado o descuidado, su consejero debe reportar esta creencia de acuerdo al Acto de informe de abuso y negligencia infantil.
• Abuso doméstico y de adulto – Si su consejero tiene razón suficiente para creer que un individuo (quien está protegido por la ley estatal) ha sido abusado, descuidado o explotado financieramente, él/ella debe reportar esta creencia de acuerdo al Acto de abuso y negligencia a ancianos del estado de Illinois.
• Amenaza seria contra la salud o seguridad – Si su consejero cree que usted presenta riesgo eminente y serio de daño físico o mental hacia usted mismo o alguien más, él/ella puede hacer revelaciones que considere necesarias para protegerlo de lastimarse así mismo o alguien más, de acuerdo con el Acto de confidencialidad de discapacidades de salud mental y de desarrollo del estado de Illinois o al Acto de Portar Ocultar Arma de Fuego.

La ley federal también nos permite usar su información de salud protegida con los siguientes fines:

• Para obtener pago: Nosotros podemos usar y revelar su información de salud protegida para ser reembolsados por los servicios médicos y útiles que le proveemos. Por ejemplo, su plan de salud o aseguradora puede pedir ver partes de su expediente médico antes de que ellos puedan proporcionarnos el pago por su tratamiento.
• Si recibe servicios psiquiátricos: esos servicios pueden ser financiados, parcial o totalmente, por un subsidio que FCS recibe del comité de INC, NFP (sin fines de lucro), un financiador local de servicios de salud mental y abuso de sustancias. Su firma en este documento nos da permiso para proporcionar cierta información demográfica y de facturación al personal del comité de INC que generalmente se considera información de salud protegida (ISP/PHI). El personal del comité de INC mantendrá su confidencialidad para cualquier información recibida de FCS. Si NO desea permitir que FCS proporcione esta información al comité de INC, infórmele a su terapeuta asignado de inmediato.
• Para operaciones de cuidado de salud: Podemos usar y revelar su información de salud protegida para el manejo del cuidado de salud, el cual incluye educación interna, administración, planeación y varias otras actividades que mejoran la calidad del cuidado que proveemos a nuestros clientes. Podemos revelar información de salud protegida a compañías externas para apoyar las funciones administrativas tales como análisis de datos, contabilidad o servicios legales, pero solo lo haremos cuando firmen un acuerdo declarando que ellos seguirán nuestra política de privacidad. Esta información es normalmente agregada, así que no se puede identificar a un individuo en específico.
• Para mejorar la calidad: A la finalización del tratamiento, nos gustaría mandarle una encuesta de satisfacción y comentarios vía correo electrónico para asegurarnos que estamos proporcionando el nivel mas alto de cuidado y para mejorar en cualquier área aplicable. Se le preguntara por su correo electrónico para recibir esta encuesta, pero puede rechazar. Su información de contacto incluyendo su correo electrónico es Información de Salud Protegida y no será distribuida sin autorización escrita.
• Para entrenamiento: Todos los becarios de nivel de maestría y doctorado se reportan a un supervisor como aprendiz bajo supervisión. Evaluaciones y tratamientos son discutido bajo las disposiciones de relación de estudiante/supervisor y la información de sesiones de tratamiento puede ser usada para propósitos de educación. Como parte de su educación y entrenamiento, los becarios clínicos pueden discutir a sus clientes en grupos de supervisión, personal compartiendo el caso, para consultación académica y para revisión de los estudiantes.
• Para entrenamiento: Un número limitado de oficinas en FCS tienen cameras de video operando constantemente para la seguridad y protección de visitantes y personal en nuestro edificio. Estas cámaras son usadas por los supervisores de nuestra agencia solo para observar el trabajo de nuestro personal y para ayudar a mejora la calidad de servicio/cuidado proporcionado.

Derechos del cliente y Responsibilidades

Como cliente de Family Counseling Service, usted tiene derecho a los derechos delineados en el Acto de confidencialidad de salud mental y discapacidades de desarrollo y en el capítulo 2 del Código de salud mental Código de discapacidades de desarrollo. FCS también tiene ciertas responsabilidades como proveedor de servicio. Los derechos del cliente y las responsabilidades de FCS incluyen, pero no se limitan a lo siguiente:

• Usted tiene derecho a ser provisto con cuidado y servicios en un ambiente con las menores restricciones posibles.
• Usted tiene derecho a un ambiente seguro y terapéutico. El personal de la agencia proporcionara el apoyo y los recursos necesarios para mantener a usted, otros clientes y a nuestro personal seguros y minimizar el uso de intervenciones restrictivas del manejo de comportamiento. Nuestro personal utilizara estrategias para des escalar verbales y no verbales para mantener un ambiente seguro. Si el personal determina que hay riesgo inminente de daño podrían considerar necesario el uso de restricción manual hasta que lleguen las autoridades para asegurar la seguridad de otros presentes. Para menores de edad, el padre/guardián será notificado si el menor está envuelto en acoso, violencia, o cuando se utilizó intervención restrictiva.
• Usted tiene derecho a que se le expliquen sus derechos utilizando un idioma o método de comunicación que usted entienda al comienzo de los servicios.
• Usted puede tener un tutor con el cual nosotros debemos cooperar o puede ser restringido legalmente por los tribunales o departamento de probatoria.
• Usted tiene derecho al acceso no discriminatorio a los servicios según lo especificado en la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (42 USC 12101). Usted tiene derecho a tener discapacidades acomodadas de acuerdo con la sección 504 de la Ley de Rehabilitación y la Ley de Derechos Humanos
• Usted tiene el derecho a estar libre de abuso y negligencia.
• No tiene que proporcionar información sobre el estado del VIH/SIDA o las pruebas. Si se proporciona información, no aparecerá en su expediente clínico, no será discutida con el personal, y no será dada a conocer a cualquier otra agencia.
• Usted y/o su tutor tienen derecho a recibir una copia del procedimiento de queja de la agencia y no se le negará el servicio, se le suspenderá de los servicios o se le cancelará de los servicios debido a la presentación de una queja. Usted tiene el derecho de presentar una queja hasta la Junta Directiva de FCS. Recibirá una respuesta a su queja en un plazo de 5 días hábiles. La respuesta de la Junta Directiva a la queja constituirá una decisión administrativa final. Se mantendrá un registro de quejas y respuestas en su archivo de cliente.
• Si corresponde, tiene derecho a ponerse en contacto con el pagador público o su designado y ser informado del proceso del pagador público para revisar las quejas.
• Usted tiene derecho a un plan de tratamiento individualizado que se basa en sus fortalezas, habilidades, necesidades, preferencias y resultados deseados. Usted tiene derecho a una copia de su plan.
• Usted tiene derecho a servicios libres de abuso, negligencia, reclusión, represalias, humillación, castigo corporal o explotación, incluida la explotación financiera.
• Usted tiene derecho a la privacidad y no se divulgará ninguna información sobre usted a otras personas sin su consentimiento informado por escrito, excepto por lo siguiente: FCS tiene que seguir las leyes estatales sobre solicitudes especiales de información.
• Tenemos la responsabilidad de advertir a los demás si usted amenaza con hacerles daño. Debemos denunciar cualquier sospecha de abuso o negligencia de un niño o anciano. Podemos comunicar información a otras personas si usted está en riesgo de dañarse a sí mismo o a otros.
• Su confidencialidad se rige por la Ley de Confidencialidad y la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPPA). Si sus derechos de confidencialidad están restringidos por cualquier motivo, la justificación de la restricción se documentará en su historial clínico. En el caso de los menores de edad, el cliente y el tutor serán notificados de la restricción.
• Usted tiene derecho a ponerse en contacto con la Comisión de Tutela y Defensa o Equipar para la Igualdad si cree que sus derechos han sido violados. Nuestro personal le ayudará a ponerse en contacto con estos grupos si así lo desea.
• Usted tiene derecho a estar libre de explotación.
• Usted tiene el derecho de no ser negado servicios de salud mental debido a la edad, sexo, raza, creencia religiosa, origen étnico, estado civil, orientación sexual, discapacidad física o mental, o antecedentes penales que no estén relacionados con cualquier posible comportamiento peligroso presente, estado de VIH/SIDA o capacidad de pago.
• Usted tiene derecho a que los servicios no sean denegados, suspendidos, reducidos o terminados por ejercer sus derechos.
• Usted y/o su tutor tienen derecho a presentar quejas hasta el director ejecutivo de FCS. La decisión del director ejecutivo sobre la reclamación constituirá una decisión administrativa definitiva. Nuestro personal le informará cómo se manejará su queja. FCS llevará un registro escrito de su queja.
  Usted tiene derecho a dar su consentimiento informado a los servicios y el tratamiento. Excepto en situaciones de emergencia, no se le proporcionarán servicios sin su consentimiento informado o el de su tutor.
• Usted tiene derecho a rechazar cualquier servicio que se le ofrezca, y a ser informado de las consecuencias, si las hubiera, de dicho rechazo.
• Usted tiene el derecho de comprar y utilizar los servicios de otros profesionales, o médicos privados, y otros servicios y proveedores de salud conductual, y de que FCS transmita sus registros a otro proveedor a su solicitud legal.
• Usted tiene derecho a participar en cualquier reunión de equipo donde su caso esté siendo discutido.
• El Estado de IL requiere la denuncia de Tuberculosis. Las personas que tienen o se sospecha que tienen tuberculosis serán reportadas a Salud Pública según lo exija la ley.
• Usted tiene derecho a inspeccionar y copiar sus registros clínicos generados por FCS. Usted tiene derecho a solicitar correcciones de errores o información incompleta.
• Cualquier incidente de abuso o negligencia será reportado al Departamento de Salud PPública, IL Departamento de Servicios Humanos, o a la Policía Estatal de IL para su investigación.

Si sus derechos están restringidos, el personal debe notificar a:

1. Usted y la persona de su elección, si uno es identificado
2. Su padre o tutor si usted es menor de 18 años, y su tutor si uno ha sido nombrado
3. Director Ejecutivo de FCS 4
4. La Comisión de Tutela y Defensa si usted dice que desea que se contacte con la Comisión y con todas las personas y agencias que usted elija conocer sobre la restricción.

El personal debe documentar la justificación de la restricción de derechos en su registro de cliente. Tiene derecho a ponerse en contacto con cualquiera de los siguientes si tiene preguntas sobre sus derechos:

Responsabilidades del Cliente

Family Counseling Service cree que los clientes tienen la responsabilidad de su propia salud y bienestar tanto como esto sea posible. Se puede garantizar una asociación mutuamente aceptable entre clientes y proveedores de servicios si los clientes son conscientes de sus siguientes responsabilidades:

• Mostrar consideración y respeto y comportarse de una manera que no cause interrupcioneindebidas al personal y a otros clientes en FCS.
• Para ser responsables de la seguridad, el comportamiento y la supervisión de sus hijos, los niños de once (11) años o menores deben estar acompañados en todo momento por un padre, tutor, o cuidador responsable de catorce (14) años o mayor.
• Mantener la confidencialidad con respecto a la información sobre otros clientes en grupos o programas realizados por FCS.
• Proporcionar información completa y precisa a FCS con el fin de recibir la mejor atención. Se alienta a los clientes a hacer preguntas, discutir el tratamiento y en caso de duda solicitar una segunda opinión.
• Mantener citas o cancelar con al menos 24 horas de anticipación si no puede asistir.
• Pagar los saldos de la cuenta de manera oportuna o hacer arreglos de pago.
• Seguir los planes de acción o programas de tratamiento que han sido elegidos en consulta con el proveedor de servicios.
• Dar información precisa sobre sus problemas de salud mental, consumo de sustancias y violencia doméstica, así como otras circunstancias que puedan afectar el cuidado de sus hijos;
• Informe al personal inmediatamente si tiene alguna inquietud o problema con el servicio que están recibiendo.

Al firmar a continuación, estoy de acuerdo en recibir tratamiento y/o servicios de intervención en Family Counseling Service of Aurora.

También entiendo y acepto los siguientes términos:

• He sido informado de los posibles riesgos y beneficios de los servicios y deseo buscar servicios en este momento.
• He leído el contrato de servicio y cumpliré con la póliza de tarifas y cancelaciones.
• Entiendo las pólizas de confidencialidad de Family Counseling Service.
• He recibido una copia de los Derechos y Responsabilidades del Cliente.
• Entiendo que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento.